症例27
【症例】80歳代女性
【主訴】嘔吐、腹痛
【現病歴】数時間前より嘔吐あり。心窩部痛出現し、徐々に右下腹痛あり。その後も数回嘔吐あり救急搬送となる。
【既往歴】左大腿骨頚部骨折手術
【身体所見】腹部は膨隆しているが軟らかく圧痛なし。腸雑音はやや亢進。
【データ】WBC 12000、CRP 19.05
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今回は単純CTのみの撮影です。
小腸の拡張、液貯留、ニボー像を認めています。
閉塞機転はないでしょうか？
単純CTのみ、かつ、内臓脂肪が少ない方ですので、諦めそうになるかもしれませんが、こんな時こそ基本に忠実にということで、消化管拡張の系統的読影をしていくと・・・・
右閉鎖孔に腸管の逸脱・嵌頓を認めていることに気づきます。
そう、閉鎖孔ヘルニアです。
診断：右閉鎖孔ヘルニア嵌頓による小腸腸閉塞
※外科で手術となりました。
~~~~~~~~~~~~~手術記録より抜粋~~~~~~~~~~~~~
回腸は右閉鎖孔に嵌頓しており、一部が暗赤色となっていたが、全周性ではなく、Richter型ヘルニアと診断した。
腸管蠕動は良好であったため、腸管切除は行わず。
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腸管壁の一部が嵌頓していたRichter型のヘルニアで、腸管壊死には至っていなかったため、腸切除は行われなかったとのことです。
関連：
その他所見：
- 肝嚢胞あり。
- 腎嚢胞あり。
- 腰椎側弯あり。
- 左大腿骨頸部術後。
- 両側肩関節OA変化あり。
症例27の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
WBC 12000、CRP 19.05の炎症反応上昇は、右閉鎖孔ヘルニアによる腸閉塞と関係あるのでしょうか？
または、肺野に浸潤影はありそうなので誤嚥など、他の原因のためでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
正確なことはわかりませんが、両側下葉に誤嚥性肺炎がありそうですね。
今回はかなり難しくて序盤で諦めてしまいました
難しい時ほど基本に忠実にですね
反省きます
アウトプットありがとうございます。
そうですね。系統的読影法でやると引っかけることができますね。
いつも苦手な閉鎖孔ヘルニアです。
今回は嵌頓した腸管の拡張も比較的小さく、より見つけにくかったように思います。
アウトプットありがとうございます。
＞いつも苦手な閉鎖孔ヘルニアです。
下の方まできちんと見る癖をつけて、系統的読影法で読影すると引っかけることができますが、忘れた頃にやってくるのが閉鎖孔ヘルニアですね(^_^;)
嵌頓した腸管はだいたいいつもこれくらいのサイズだと思います。
拡張の範囲が広く、回盲部もはっきりわからなかったので、安易にNOMIなのではないかと考えてしまいました。
回答を見てから見直すと腹水も腸間膜浮腫も目立たず、smaller SMVサインも無く、、決めつけずに系統的読影をする癖をつけようと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞回答を見てから見直すと腹水も腸間膜浮腫も目立たず、smaller SMVサインも無く、
おっしゃるとおりですね。
少し腸管壁が薄く見えるところもあるかも知れませんが、smaller SMVサインも認めていません。
＞系統的読影をする癖をつけようと思います。
ですね。特に、大腿ヘルニアや閉鎖孔ヘルニアは一度痛い思いをすると次からはその目で除外しに行くはずです。
救急外来の現場でなくて良かったと思いましょう。
73枚目を中心として、回盲部付近でしょうか、なんとなくもやもやと高吸収域が見られるのですが、これは異常ではないでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞なんとなくもやもやと高吸収域が見られる
これはここだけでなく、他の上行結腸や横行結腸内にも認めています。
確かにここが少し目立つように見えるかもしれませんが、便でこのように高吸収になることはしばしばあります。
全く気付きませんでした。
閉鎖孔も着目したつもりだったのですが…
アーチファクトやニボー像が目立ったせいかしっかり系統読影できませんでした。
アウトプットありがとうございます。
＞全く気付きませんでした。
ここで一度痛い経験をすれば次は大丈夫なのが閉鎖孔ヘルニアです。
「単純のみで腸閉塞で、内臓脂肪少ないし、閉塞機転探すの嫌だなあ・・・・。」
と思いつつ系統的読影法をして、見つけたら一瞬で（診断は）解決する腸閉塞ですね。
閉鎖孔ヘルニアだよね～うんうん、と思いながら意気揚々と答案を書いていたら、なぜか途中から大腿ヘルニアの頭になって書いていました・・・。
悔しい。
余談ですが、腸管虚血もなさそうなのにCRPがやたら高いなというのが引っかかっていたのですが、他の方の指摘通り、嘔吐からの誤嚥性肺炎の可能性はありそうですね。
今後ともよろしくお願いします。