腸・閉・塞ブートキャンプ 症例29

症例29

【症例】40歳代男性
【現病歴】2日前から胃痛あり。徐々に周期的な激痛に変化した。本日になっても激痛があるため受診。
【既往歴】なし
【身体所見】意識清明、BT 38-39℃台あり、腹部：膨満、やや硬、右下腹部に圧痛あり。
【データ】WBC 8500、CRP 23.26

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小腸の軽度拡張、液貯留、ニボー像を認めています。

閉塞機転はないでしょうか？

下腹部を見ると、回腸末端に3層構造を保った壁肥厚像を認めています。

腸管を追うと、この壁肥厚が目立つ部位の口側で小腸が拡張していることがわかります。

つまり、壁肥厚が目立つ回腸末端が閉塞機転とする小腸閉塞を来しているということです。

またこの辺りの小腸の造影効果が目立ちます。

 

結腸と異なり、小腸の場合は、このような3層構造を保った壁肥厚を見た際に、安易に、

「小腸炎でしょう」

としてはいけないのでした。

小腸の3層構造を保った壁肥厚、すなわり、target water パターンを見た際には以下の様な疾患を考えなければならないのでした。

今回はどうでしょうか？

症例4で見たようなアニサキス小腸炎でしょうか？

それとも回腸末端にも認めているので、エルシニアによる回腸末端炎でしょうか？

だとすると回腸末端に留まって欲しいところです。今回は回腸に割と広範に壁肥厚を認めています。

さらに、炎症の主座は回腸末端や盲腸にありそうです。

このような場合に考えなければならない（必ず除外しなければならばい）のが、あれですね。

あれです。

同定ブートキャンプまで開催したやつです。

 

そう、虫垂です。

 

非常に見えにくい盲腸から出る非常に見えにくい虫垂らしき構造を同定することができ、その周りに低吸収を認めており、液貯留があるように見えます。

このあたりが最もぐちゃぐちゃしていて何が何だか分からない状態です。

このような所見を見た際に考えなければならないことは、

 

「虫垂炎があるのではないか？さらに、穿孔しているのではないか？」

 

ということです。

と考えると、

  • 回腸末端の壁肥厚が目立つ→虫垂炎（穿孔）の炎症が波及したから
  • 虫垂の周りに液貯留のようなものがある→穿孔して局所的に膿瘍形成しているから

 

その目で見ると、

直腸膀胱窩（Douglas窩）に腹水を認めていますが、辺縁にわずかに造影効果を認めています。

つまり、虫垂炎穿孔→膿瘍形成、腹膜炎を起こしているのではないかと考えることができます。

 

冠状断像を見てみましょう。

虫垂と思われる構造が、盲腸から出ていることがわかります。

周囲は炎症所見が著明で、ぐちゃぐちゃで非常に見えにくいですね。

また左小腸は拡張所見を認めています。

一方で、右下腹部を中心に、壁の造影効果が著明に目立ちます。粘膜側もですが、漿膜側にも造影効果があるように見えます。

なぜこのようなことになっているのでしょうか？

癌性腹膜炎の症例28で見たような造影効果とも言えます。

結果的に虫垂炎穿孔による汎発性腹膜炎であった症例17の下腹部ののっぺりとした小腸で見たような造影効果とも言えます。

今回も同じようなことが起こっていると考えることができます。

つまり、左上腹部の小腸拡張は、肥厚した回腸を閉塞機転とした小腸腸閉塞。

右下腹部を中心とした造影効果が目立つ小腸は、汎発性腹膜炎波及による漿膜側造影効果＋麻痺性イレウス。

が起こっていると考えることができます。

 

診断：虫垂炎穿孔による汎発性腹膜炎疑い（およびそれに伴う麻痺性イレウス、および回腸への炎症波及による壁肥厚を閉塞機転とした小腸腸閉塞）

 

※外科で手術となりました。

~~~~~~~~~~~~~~~手術記録より抜粋~~~~~~~~~~~~~~~~~
下腹部から右下腹部を中心に茶色の膿汁腹水を認めた。

右下腹部の小腸は腹壁と強固に癒着しており、剥離困難であったため、可及的に腹水を吸引して開腹移行とした。

(中略)

回腸末端から上部空腸までほぼ腸管浮腫を認め、腸間膜と腸間膜の間隙に白苔、膿汁腹水が貯留していた。

虫垂と思しき組織は盲腸背側にべったりと張り付いており、腫大はしていなかった。

全小腸を確認したが明らかな穿孔点などは指摘できず、虫垂が破裂して虚脱したと考え、虫垂切除を行う方針とした。

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→その後、病理においても虫垂の穿孔が確認されました。

その他所見：腎嚢胞あり。

 

症例29の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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