腸・閉・塞ブートキャンプ 症例39

症例39

【症例】40歳代女性
【主訴】上下腹部痛
【現病歴】2日目から下腹部痛あり。夜間は痛みで眠れなかった。昨日より上腹部痛と下痢が出現。臥位で痛みは軽快したため、休んでいた。本日になって臥位でも立位でも痛みが強くなってきたため救急要請。
【既往歴】子宮内膜症
【身体所見】部：平坦・軟、左上下腹部に圧痛あり、反跳痛あり。
【データ】WBC 21800、CRP 26.78

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CT

MRI(4日後)

小腸の拡張および液貯留、ニボー像を認めています。

左下腹部で3層構造を保った小腸の壁肥厚を認めており、周囲炎症所見が目立ちます。

なぜこのような3層構造を保った壁肥厚を認めているのでしょうか？

このように3層構造を保った壁肥厚をtarget water patternと言い、小腸の場合は以下の様な疾患を鑑別に挙げないといけないのでした。

今回は絞扼性腸閉塞を疑うようなclosed loopの形成は認めておらず、炎症がありそれが波及したことが疑われます。

その炎症の原因はなにでしょうか？

左卵巣および近接して嚢胞性病変あり、卵管の拡張が疑われます。

卵巣卵管膿瘍があり、そこから腹膜の肥厚を認めており腹膜炎が疑われます。

CTで卵巣卵管膿瘍の診断は難しいですが、左付属器あたりに炎症の主座があり、骨盤腹膜炎に至っているということがわかれば十分です。

抗生剤加療され、4日後にMRIが撮影されました。

左卵巣に内膜症性嚢胞を疑う所見を認めています。

また左卵巣から卵管にかけて一部でDWI高信号、ADCの信号低下を認めており、やはり卵巣卵管膿瘍が疑われます。

 

診断：左卵管卵巣膿瘍(疑い)＋腹膜炎(およびそれに伴う麻痺性イレウス)

 

後日待機的に腹腔鏡下左付属器切除術が施行されました。

病理診断はやはり左卵管卵巣膿瘍で、悪性所見は認めませんでした。

また、骨盤腹膜炎の原因としては、淋菌、クラミジアが挙げられますが、今回はいずれも陰性でした。

その他所見：

  • 腎嚢胞あり。
  • 子宮筋腫あり。
  • 腹水貯留あり。
  • 左内膜症性嚢胞あり。
症例39の動画解説

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