症例14
【症例】 90歳代女性
【主訴】 腹痛・嘔吐
【現病歴】今朝から左側腹部痛を認めた。 経過観察していたが、嘔吐を認めたため来院。
【既往歴】 子宮癌術後
【身体所見】 意識清明、BP 127/54mmHg、P 98bpm Sp02 95%(RA)、BT 35.8°C、腹部平坦・軟腸ぜん動音聴取良好、右下腹部圧痛(+) 反跳痛なし
【データ】WBC 9800、CRP 0.46
画像はこちら
小腸の拡張、液貯留、ニボー像を認めています。
閉塞機転はないでしょうか？
下腹部正中に閉塞機転を疑う所見が見つかります。
beak signを認めており、周囲には癒着を疑う所見を認めています。
また、閉塞機転に食塊を疑う所見、そのやや口側にわずかな（微妙ですが(^_^;)）small bowel feces signを認めています。
単純だけでも十分診断はできますが、造影CTでより明瞭です。
閉塞機転の様子は造影でより明瞭ですね。
やや尾側のスライスを見ると、閉塞機転より肛門側の腸管が虚脱していることが分かります。
やはりこの部位が閉塞機転となっていることが確認できます。
closed loopを疑うような所見は認めておらず、beak signは1箇所のみです。造影不良を示す腸管ももちろんありません。
診断：癒着性腸閉塞
※食塊を疑う所見が先端にあるため癒着に伴う食餌性腸閉塞という診断でもよいかと考えます。
※保存的に加療され、退院となっています。
その他所見：
- 動脈硬化あり。冠動脈石灰化あり。
- 腎結石あり。
- 単純CT横断像で44スライス目、造影CT横断像で126スライス目、単純CT冠状断で19スライス目、造影CT冠状断で84スライス目に腸間膜リンパ節腫大あり。サイズが目立ちフォローする必要あり。
- 両側副腎やや腫大を認めており、r/o 転移として要フォロー。（コメントありがとうございます。）
症例14の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
狭窄部の周囲に認める腸管膜内の索状影は、癒着を示唆する所見なのですね。
アウトプットありがとうございます。
そのように考えております。
beak signが一つ判別できたがあとは不明瞭でclosed loopがあるのか？と思ってしまいました。じっくり見ないとだめですね。反省です。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
beak signは一つの狭窄部位のみ（つまり機械性単純性腸閉塞）でも生じますので、早とちりしないように注意が必要ですね。
closed loopと診断するには腸間膜の浮腫や2つ以上のbeak signを見つけたいですね。
閉塞起点には目が行きましたが、食塊は良くわかりませんでした。見慣れないものは認識が難しいですね。
アウトプットありがとうございます。
食塊(!?)はおまけみたいなもので、閉塞機転に気づければOKです。
いつもありがとうございます。腹壁周辺のことですが、129/168で腹壁正中に凸の構造物は何でしょうか？154/168で腹部正中の皮下に高吸収の縦線を認めますが、手術瘢痕でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
返信が遅れて申し訳ありません。
＞129/168で腹壁正中に凸の構造物は何でしょうか？
お臍のところですね。わずかな臍ヘルニアがありますね。
＞154/168で腹部正中の皮下に高吸収の縦線を認めますが、手術瘢痕でしょうか？
こちらはおっしゃるように手術瘢痕と思われます。
rinさんも質問されていますが、臍部で腹壁外への脱出物があるように思います。腸管との連絡はなさそう。臍ヘルニアかしら。
もう一つ、下腹部の腹壁に見られる高吸収域はなんでしょうか。
61～77、144～160/168、
手術の時のメッシュ使用によるものでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
いずれも手術時のペッツなどだと思います。
おっしゃるようにメッシュの可能性もありますが、詳細はわかりません。
腹腔内から連続して逸脱しているわけではなさそうです。
閉塞を指摘されている部分の画面右側の小腸にもsmall bowel feces signがあり、すぼまって指摘された癒着部位の近くでbeak signのように見えたのですが、こちらも癒着の影響を受けてはいないでしょうか？（その先がうまく追えなくて分からないのですが。）
アウトプットありがとうございます。
62 / 168辺りですかね？
確かにわずかなsmall bowel feces signを認めていますが、今回指摘した閉塞機転から口側と思われる方向に追うと同部にたどり着くと思いますので、口側の腸管でたまたま見えているだけだと考えます。
おっしゃるように骨盤内は閉塞機転と考えている部位周囲にはかなりの癒着がありそうです。
お世話になっております。
その他の所見について質問させてください。
単純CT横断像で44スライス目、造影CT横断像で126スライス目、単純CT冠状断で19スライス目、造影CT冠状断で84スライス目で見られる正中よりやや左側に見られる楕円状の軟部影は、腫大した腸間膜リンパ節でしょうか？
気になったので、教えていただけたら幸いです。
「ちゃんとやります！」笑。
今後ともよろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞単純CT横断像で44スライス目、造影CT横断像で126スライス目、単純CT冠状断で19スライス目、造影CT冠状断で84スライス目で見られる正中よりやや左側に見られる楕円状の軟部影は、腫大した腸間膜リンパ節でしょうか？
確かに・・・・。腸間膜リンパ節ですね。サイズが目立ちますのでフォローする必要がありますね。
ありがとうございます。追記します。
＞「ちゃんとやります！」笑。
今後ともよろしくお願いいたします。
ご本人登場でしたか。専門医合格おめでとうございます！！
こちらこそよろしくお願いします。
いつも貴重な症例ありがとうございます。
今回、癒着がもっとも疑われる腸閉塞でしたが、動画内で癒着について言っていたところは腸間膜の浮腫かなと思ってしまいました。「癒着」というのは画像所見でいうとどう見えるのでしょうか？
基本的なことで申し訳ありません。
アウトプットありがとうございます。
＞癒着がもっとも疑われる腸閉塞でしたが、動画内で癒着について言っていたところは腸間膜の浮腫かなと思ってしまいました。「癒着」というのは画像所見でいうとどう見えるのでしょうか？
癒着を生じ、食塊が停滞しているために腸間膜に浮腫が起こっているのだと考えています。
癒着が画像でどう見えるかは難しいのですが、腸管の拡張が不自然であったり、連続性がいつもよりさらにはっきりしない場合などです。
今回骨盤内の腸管の連続性が非常に追いにくいのも癒着による物と考えます。
癒着をイメージしやすいのは深部子宮内膜症だと思います。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/12866
あくまでイメージで、術後の癒着とは機序は異なりますが。
胃前庭部全周性の肥厚、
両方副腎腫大があるように見えます、
子宮癌の転移を疑う画像でしょうか…？
アウトプットありがとうございます。
確かに両側副腎がやや目立ちますのでr/o 転移としてフォローする必要がありますね。ありがとうございます。追記します。
胃前庭部はヒダ構造が見えますし、3層構造が失われた壁肥厚は認めておりませんのでこちらは有意ではなさそうです。
食餌性はやっぱり忘れやすいですね。small bowel feces signと間違えました。
まぁ、閉塞起点や方針などは正解だったので、よしとします:D
メルマガについて
野球に観光に、先生は本当に体力がありますね！ 僕は夏は苦手、冬は苦手、春は花粉で苦手…
しかし、他講座ですが、解説動画のサムネイルが風邪を引いた男女になっていて「もしかして風邪を引いてしまったのでは？」と心配しています^^; 今年はすごく多いですから、どうかご自愛ください☆彡
アウトプットありがとうございます。
＞まぁ、閉塞起点や方針などは正解だったので、よしとします
十分です。食餌性なのかは真相はさだかではありません。
閉塞機転が分かれば問題ありません。
＞メルマガ
いえいえ、野球はほぼ子供がやっているだけですので。
私は夏は大得意だったのですが、最近苦手になってきました・・・。
他講座のサムネは延長戦なので変更しています。特に意図はありません(^_^;
先生もどうぞご自愛ください。
貴重な症例をありがとうございます。
2つ質問があります。副所見についてで申し訳ないのですが
・「単純CT横断像で44スライス目、造影CT横断像で126スライス目、単純CT冠状断で19スライス目、造影CT冠状断で84スライス目に腸間膜リンパ節腫大あり」
の後者のリンパ節を見つけることができず、どのあたりにありますでしょうか？(スライス位置が違う？)
・「両側副腎やや腫大を認めており、r/o 転移として要フォロー」について
自分は左副腎の結節状の部分を腺腫疑いとのみ書いてしまいそうです。低吸収なので腺腫＞転移と考えたのですが初回CTなら癌既往からやはりフォローが必要でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞の後者のリンパ節を見つけることができず、どのあたりにありますでしょうか？
これは全て同じリンパ節のことです。単純、造影&横断像、冠状断像で4回確認できるということです。
＞初回CTなら癌既往からやはりフォローが必要でしょうか？
そうですね。仮に腺腫であってもフォローはした方がよいです。