腸・閉・塞ブートキャンプ 症例17

症例17

【症例】20歳代女性
【主訴】嘔吐、下腹部痛
【現病歴】昨日夕食後に嘔吐し下腹部痛が出現。本日になっても嘔吐持続し改善しないため来院。
【既往歴】なし。
【身体所見】意識清明、BT 37.2℃、BP 108/67mmHg、腹部：平坦、やや硬、下腹部正中から右にかけて圧痛あり、反跳痛軽度あり、tapping pain(+)。
【データ】WBC 13600、CRP 14.94

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広範な腹膜の肥厚、脂肪織濃度上昇を認めており、腹膜炎を疑う所見です。

これまで見てきた腸閉塞とは異なり、腸管の拡張はそれほど目立たないですね。

小腸壁は強くのっぺり造影され、内部に液貯留を認めています。

これは、腹膜炎に伴う麻痺性イレウスを疑う所見です。

※小腸壁が厚くのっぺり造影されるのは漿膜側に炎症がおよび造影効果を認めるためと考えられます。

 

では、腹膜炎の原因は何でしょうか？

炎症の主座は下腹部ですので、

  • 卵巣卵管膿瘍
  • 卵巣腫瘍破綻
  • 内膜症性嚢胞破綻
  • 虫垂炎破綻

などが考えられます。

両側卵巣は同定でき、明らかな膿瘍形成を認めません。

また卵管は両側ともはっきりしません。（卵管は水腫や膿腫・留血腫など異常がないと同定できないが通常です）

では虫垂はどうでしょうか？

虫垂は根部から先端部まで追うことができ、確かに腫大・造影効果増強を認めていますが、明らかな壁の破綻・断裂を疑う所見は認めません。

虫垂の腫大は虫垂炎によるものでも説明可能ですが、腹膜炎からの炎症波及で腫大している可能性もあります。

 

診断：汎発性腹膜炎（およびそれに伴う麻痺性イレウス）

 

結局、術前に腹膜炎の原因は同定できず、外科・婦人科合同で手術となりました。

 

では、何が起こっていたのか手術記録を見てみましょう。

 

~~~~~~~~~~~~~手術記録より抜粋~~~~~~~~~~~~~

右中腹部で上行結腸と腹膜が一部癒着していた。

Douglas窩で白濁した膿性腹水を認め、小腸に炎症と浮腫所見を認め、腹膜炎の所見であった。

右下腹部で腹壁と膿苔で付着した腫大した虫垂を認め、周囲に多量の膿苔の付着を認めた。

急性穿孔性虫垂炎と判断した。

子宮は明らかな炎症所見を認めず。両側卵管（特に左）や卵巣は軽度腫大と炎症所見を認めたが、術中婦人科にも確認してもらい今回の炎症の主病変ではなく、虫垂炎による炎症の波及によるものと判断した。

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ということで、虫垂炎の穿孔だったということです。

なかなか術前の画像では確定診断するのは難しい症例でした。

 

最終診断：急性穿孔性虫垂炎による汎発性腹膜炎（およびそれに伴う麻痺性イレウス）

 

※虫垂炎穿孔、汎発性腹膜炎、いずれも臨床的には超重要ですが、腸・閉・塞ブートキャンプ では、この腹膜炎に伴う麻痺性イレウスがメインコンテンツであり、腸閉塞の画像とイレウスの画像の違いを味わってください。

その他所見：特になし。

症例17の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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