腸・閉・塞ブートキャンプ 症例23

症例23

【症例】70歳代女性
【主訴】下腹部痛・嘔吐
【現病歴】2日前より腹痛あり。昨日嘔吐あり。症状改善しないため来院。
【既往歴】胃GISTに対して胃部分切除後。
【身体所見】BT 37.1℃、BP 128/77mmHg、腹部：平坦・軟、下腹部に圧痛あり。
【データ】WBC 10200、CRP 0.31

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小腸の拡張、液貯留、ニボー像を認めています。

閉塞機転はないでしょうか？

右鼠径部に腸管の逸脱・嵌頓を認めています。

明らかな逸脱腸管の造影不良は認めません。

 

診断：右鼠径部ヘルニア嵌頓による小腸腸閉塞

 

でもいいとは思いますが、より正確な診断はどうでしょうか？

鼠径部に認める外ヘルニアには以下のものがあり、鑑別点は以下の通りでした。

大腿・直接鼠径・間接鼠径ヘルニアの特徴と鑑別
鼠径靱帯の 下腹壁静脈の 関係が深いのは 脱出方向
大腿ヘルニア 下（後） 内側 大腿静脈、大伏在静脈 足方
内(直接)鼠径ヘルニア 上（前） 内側 足方
外(間接)鼠径ヘルニア 上（前） 外側 精索（子宮円索） 内側足方

鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアの鑑別は上にあるように鼠径靱帯の上（前）か下（後）かという点です。

この図がわかりやすいです。

ここまでわかる急性腹症のCT第2版 図3 大腿ヘルニアの経路（右鼠径部を前足方から見た図）より引用改変

しかし、横断像では鼠径靱帯の同定は困難です。
そこで、冠状断像が必要となります。

今回の症例の冠状断像です。

右鼠径靱帯の背側から逸脱していますので、大腿ヘルニアであることがわかります。

また、以下の点も鑑別となるのでした。

症例12でも見たように、嵌頓した腸管と大腿動静脈がほぼ伴走している点は、大腿ヘルニアに特徴的でした。

今回も伴走しています。

一方、内鼠径ヘルニアの場合、逸脱腸管は尾側にかけて内側に向かうことが多いのでした。

 

診断：右大腿ヘルニア嵌頓による小腸閉塞

 

※手術となりました。

~~~~~~~~~~~~~~~手術記録より抜粋~~~~~~~~~~~~~~~

鼠径靱帯を露出し、鼠径靱帯外側で大腿輪から2横指の膨隆を認めた。

sacの剥離の最中に腹膜が裂けているのを確認でき、腸管虚血は軽度であった。

(中略)

大腿輪外側から大腿輪内側から引抜きを同時に行い嵌頓を解除した。

嵌頓腸管を確認するとRichter型と完全嵌頓の中間程度であった。

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その他所見：

  • 少量腹水あり。
症例23の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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